Wat heeft Udokotala Marieke nou eigenlijk gedaan?

Ja, t gaat nu erg snel, nog maar een kleine 4 weekjes en ik sta alweer in NL.

Ben flink aan t afronden in t ziekenhuis. Vorige week 4 dagen aan t meer gezeten voor een VSO congres met alle volunteers en aansluitend met alle VSO dokters om ervaringen uit te wisselen en te proberen meer samen te werken op allerlei punten. Erg gezellig, heerlijk op een mooie plek waarbij we ’s ochtends uit ons bed zo even een duik konden nemen en ’s avonds na een lange dag met besprekingen even konden afkoelen voor t weer donker werd. En natuurlijk op 6 november mijn verjaardag gevierd. Er was een grote surprise verjaardagstaart voor mij geregeld. Erg leuk! En iedereen bedankt voor de smsjes, mailtjes, pakketjes en kaartjes.

Verder gisteravond nog een bezoekje gebracht aan een village hier in de buurt waar we lekker Malawiaans hebben gegeten en waar ze vervolgens traditionele Ngoni dansen voor ons hebben opgevoerd. Natuurlijk moesten we ook flink meedansen. We waren uitgenodigd dit bij te wonen doordat mijn collega, Ashtin had besloten een weekje in dit dorpje te gaan wonen. T Was een mooie avond en niet t bekende toeristische zoals t vaak gaat. Geen licht, dus t was improviseren.. Moet wel eerlijk bekennen dat ik voor t eerst niet zoiets had van “Wow, wat bijzonder!” Ik heb dit soort traditionele culturele dingen (vooral als t niet toeristisch was) altijd heel bijzonder gevonden en dan kreeg ik altijd rillingen over m’n rug omdat ik het zo mooi vond. Maar dit keer had ik dat niet. Ook omdat ik ze al vaak heb gezien inmiddels. Waarschijnlijk ben ik er echt klaar voor om terug te gaan.

Ik zou jullie nog vertellen wat ik hier allemaal gedaan heb in die 15 maanden dat ik hier ben geweest. Want soms leek t misschien alsof ik alleen maar aan t meer zat, maar ik heb weldegelijk hard gewerkt en veel bereikt. Geen sappige verhalen dit keer, maar een serieus overzicht van mijn werk hier. Enne… voel je niet verplicht om t te lezen, alleen als je benieuwd bent. Ik kan altijd na mijn terugkomst een mondelinge toelichting geven op wat ik nou eigenlijk gedaan heb daar in diep donker Afrika…

De visie van VSO is dat je als arts niet alleen maar aan service delivery doet, oftewel alleen maar patiënten zien, oftewel een gap filling role hebt. Wat je doet als arts moet sustainable zijn, moet ook na het vertrek van de arts nog effect hebben. T Principe van geef ze een vis en ze hebben 1 dag te eten; leer ze vissen en ze hebben altijd te eten. Dat is het idee van goede ontwikkelingshulp.

Aan t begin dacht ik: jaja, dat zal allemaal wel, maar ik ben als arts toch voornamelijk opgeleid om patiënten te zien. En dat vond ik ook het leukst. Maar toen ik hier even zat, realiseerde ik mij wat ik allemaal nog meer kon doen. Voor VSO moet je een heel plan opstellen met je objectives, van wat je allemaal wil gaan bereiken in je placement. Dat heb ik ook gedaan na een paar weken en ik kan nu met trots vertellen dat ik eigenlijk de meeste objectives afgerond hebt en een paar zijn nog gaande.

Ik heb 3 hoofddoelen vastgesteld aan t begin en die waren (sorry voor t Engels, maar ik denk dat jullie dat wel aankunnen):
1. To improve quality of care for all patients in particular in maternity and surgery
2. To implement evidence based protocols for maternity and surgery patients
3. To facilitate Continuous Professional Development of clinicians, nurses, students and other health workers in Ntcheu District

Klinkt mooi he? Maar hoe heb ik dat nou aangepakt?

Voor 1. To improve quality of care for all patients in particular in maternity and surgery heb ik
A.
natuurlijk heel veel on-the-job training gegeven aan clinicians (clinical officers en medical assistents), nurses en students door samen visite te doen op de afdeling, samen patiënten te beoordelen en samen verrichtingen te doen. Dat is nog de meest praktische manier als arts om mensen te trainen. En ik hoef me natuurlijk niet te beperken tot clinicians, zoals je ziet. En geloof me, we hebben veel studenten zien komen en gaan. Ook erg leuk om te trainen.

B.
Overdracht verbeteren.
Verder hebben we de kwaliteit van de overdrachten verbeterd. Er was al een ochtendoverdracht, gedaan door nurses van de nachtdienst, maar die was niet te verstaan, oersaai en nutteloos. Iedereen gebruikte die overdracht om nog wat bij te slapen. Met wat kleine verbeteringen is die een stuk nuttiger geworden. Daarna de overdracht van de clinician die dienst had. Ook die begon vaak met “No special cases to report” terwijl er ondertussen wel kindjes waren overleden, een zwangere een ernstige complicatie had gehad en ga zo maar door. De clinician zei vaak dat er niets bijzonders was om te voorkomen dat wij hem / haar lastige vragen zouden stellen. Overigens proberen ze dit nog steeds, haha! Wij hebben ze gestimuleerd minstens 2 gevallen te presenteren op een goede manier, compleet met differentiaal diagnose en beleid. Sommigen kunnen dat nu heel goed, anderen hebben nog veel te leren. En ze blijven t eng vinden. Wel erg leuk is dat er nu vaak discussies ontstaan tussen de ervaren clinicians over het beleid van een patient. Ze vragen om advies aan elkaar en aan ons, als artsen en zo komen we samen meestal tot een goed beleid. Veel clinical officers hebben extra kennis op een bepaald gebied, zoals bv HIV/AIDS en weten soms meer dan ik. Ook ik kan ze dus om advies vragen. Toen ik er net was werd er nooit overlegd over t beleid van een patient en bleken er soms ernstig zieke patiënten al wekenlang op de afdeling te liggen zonder de juiste diagnose. Sommigen zijn uiteraard overleden. Natuurlijk gebeurt dat nog steeds, het blijft Malawi, maar er is weldegelijk overleg over gecompliceerde gevallen. Erg mooi om te zien.

C.
Aantal onnodige sectio’s proberen te verminderen
In elk district ziekenhuis hier in Malawi vinden ontzettend veel keizersnedes plaats. En dat is goed. Als district ziekenhuis krijg je alle verwijzingen van de health centers voor gecompliceerde bevallingen, dus dat eindigt vaak in een sectio. Alleen… ik had in t begin sterk de indruk dat er teveel keizersnedes gedaan werden. Een keizersnede is niet zonder risico en je moet eerst al het andere hebben geprobeerd voordat je die beslissing neemt. Hier werd een keizersnede teveel als een makkelijke oplossing gezien. De verloskundige hoeft niet meer telkens de moeder en de foetus te observeren, de patient wordt naar de OK gestuurd en komt terug met een kindje. Alleen nog wat postpartum controles en klaar! En clinical officers vinden t erg leuk om een sectio te doen. De risico’s en complicaties van een keizersnee worden hier vaak vergeten of onderschat. Ik zag het dus als mijn taak om ze daar aan te herinneren. Met presentaties, preken, benadrukken van complicaties (denk aan mijn laatste verhaal), trainingen en workshops is het mij gelukt om het aantal onnodige sectio’s naar beneden te brengen. Alhoewel, dat mag ik niet zeggen volgens de geleerden, want ik weet niet of het echt zo is en of dat komt door mij of doordat de nurses toevallig allemaal rond deze tijd van het jaar beter nadenken over sectio’s (haha). Maar ik zie in ieder geval dat de indicaties voor een sectio nu beter zijn en dat er eerst andere dingen worden geprobeerd voordat er een sectio gedaan wordt. Zo wordt er nu bv gebruik gemaakt van oxytocine (weeenwater) om de weeën te stimuleren als ze niet sterk genoeg zijn. Toen ik kwam gebruikten ze dat hier niet, veel te eng en veel te veel gedoe. Vele presentaties, on-the-job-trainingen en een officieel protocol aan de muur later wordt het nu bijna dagelijks gebruikt. Zo mooi om te zien! En zo leuk om te zien als het werkt en je de midwives ziet glimmen van trots. 1 Mannelijke midwife met wie ik het heel goed kan vinden is helemaal losgeslagen en kijkt bij elke patient of hij ze aan de oxytocine kan slingeren. En hij is t anderen aan t leren.
Verder heb ik aangedrongen dat de midwives niet in hun eentje beslissingen nemen over patiënten. Toen ik begon besloot de midwife meestal dat er een sectio nodig was, belde de OK en de clinician. De clinician wist vaak niet eens waarom een sectio nodig was, maar ging naar de OK en deed de sectio. Tsja, dat kan natuurlijk niet. Ik heb ze (clinicians en midwives) gestimuleerd samen te werken als een team, samen beslissingen te nemen. En dat is aardig gelukt. Maar t blijft een groot probleem. Lange tijd ging t heel goed. De clinicians rouleren en nu zitten er 2 weliswaar ervaren, maar ongemotiveerde clinicians op de verloskunde, die er maar een ¼ van de tijd zijn. Geen idee waar ze de rest van de tijd zijn, maar ze zijn dan zelfs niet per telefoon bereikbaar. En als ik vraag waar ze dan zijn geweest hebben ze altijd wel een vaag excuus of zeggen ze plagend dat ik niet zo streng moet zijn. Tsja… erg lastig hier in Malawi om van iemand te verwachten dat ie tijdens werktijd ook daadwerkelijk op zijn werk is. Naar de bank gaan, 3 uur lunchen, een zieke kennis of familied opzoeken tijdens werktijd zijn legitieme excuses. Zelfs de Malawiaanse artsen zijn er heel vaak niet en zij staan aan t hoofd van t ziekenhuis, hoe kan je dat dan van je personeel verwachten? Er is ook geen controle op. Erg lastig dus. Zo stond ik er afgelopen donderdag ook weer helemaal alleen voor. De midwives vroegen mij telkens om patiënten te beoordelen, zoals het hoort. Dus ik rende van de een na de andere. Alles kwam voorbij: zwangerschapsvergiftiging (severe pre-eclampsia), te vroeg en langdurig gebroken vliezen bij 28 weken met een infectie (PPROM) die al ingeleid was met een catheter en oxytocine zonder succes, een stuitligging bij een primigravida (voor t eerst zwangere) terwijl er bij de bevalling uiteindelijk een tweeling uitkwam, 2 neonatale resuscitations (pasgeborenen die gereanimeerd moeten worden) tegelijk!, een patient met post partum psychose (de gelukkige huisvrouw op z’n Malawiaans :)), een aantal sectio’s en ga zo maar door. Natuurlijk vind ik het mooi, zo hard werken, maar op een gegeven moment liep t tegen half 5, overdracht-tijd. Ik had net bij 2 patienten vastgesteld dat ze toch echt een sectio nodig hadden (jaja, soms is t ook echt nodig), maar ik had echt geen zin om die zelf nog te doen, vooral omdat de anesthesie-clinical officer nog in geen velden of wegen te bekennen was, dus dat t zo nog wel een uur kon duren voor ik kon beginnen.
Ik liep dus naar de overdracht om te vragen of diegene die dienst heeft t van mij kon overnemen. Helaas, ik kwam tot de ontdekking dat er geen overdracht was (mensen waren gewoon niet op komen dagen, nee, t lukt niet elke dag). Ik ging dus op zoek naar diegene die dienst had. Nergens te vinden. Dan maar bellen op zijn 3 nummers. Nam niet op. Tsja, wat dan?? Ik had om kwart voor 6 een eet-afspraak, maar ik kon die patiënten en de verloskundigen die ook zo hard hadden gewerkt toch niet aan hun lot over laten? Dus ging ik zelf maar aan de slag. Je kan je voorstellen dat ik flink gefrustreerd was. Al die maanden zo hard je best gedaan om dit soort dingen te verbeteren, maar zo af en toe… Gelukkig kwam toen ik met de 1e klaar was net de clinician binnenlopen die dienst had. Toen ik zei dat ik m wel kon vermoorden moest ie alleen maar lachen. Hij vond t normaal dat als je overdag werkt eerst je dingen afmaakt voor je naar huis gaat. Mijn argument dat dat inderdaad opgaat als degene die dienst heeft het heel druk heeft met andere patienten, maar dat als die gewoon ergens aan t rondhangen is dat die dan gewoon aan t werk moet vond hij maar onzin. Hij luisterde niet eens. En ja, zo is de werkmentaliteit hier over t algemeen. Ze nemen hun werk niet echt serieus. Zucht… een van de vele frustraties hier, iets waar ik niks aan kan veranderen.

D.
Neonatal resuscitation (reanimatie pasgeborenen) verbeteren. Heb al wat on-the-job training gedaan maar over 2 weekjes ga ik samen met de anesthesie clinical officer een echte hands on training doen met casussen en een echt pop om op te oefenen.

E.
OK-dagen beter organiseren.
Op dinsdag en donderdag worden er electieve ingrepen gepland in ons ziekenhuis. Maar tot een paar maanden geleden was t nooit duidelijk wie zou opereren. Over t algemeen werd dat pas in de loop van de ochtend besloten, een clinician kwam eens kijken op de OK en zei dan, oh, ik wil t vandaag wel doen. En dan ging hij om een uur of 11 aan de slag. Als hij moe was nam iemand t van m over. Of ik viel in. T Grote probleem hierbij was dat degene die de operaties deed de patiënten niet kende en ze niet van tevoren had gezien. Gevaarlijk dus! Vaak was de verkeerde diagnose gesteld of bleek de patient helemaal niet fit voor de ingreep. Heel veel patiënten werden dus na een lange dag zonder eten of drinken weer teruggestuurd naar de afdeling. Ook bleek vaak dat er veel te veel patiënten gepland waren (zeker als je pas om 11 u begint) en dan werd er om 4 uur gezegd: we zijn moe, de rest doen we een andere keer wel. Niet echt patient-vriendelijk dus.
Nu hebben we schema’s met een ervaren en een student clinical officer die verantwoordelijk zijn voor die dag OK. Ze moeten een dag van tevoren een lijst maken met de patiënten en die patiënten ook zelf zien. Ook de anesthesist moet de patiënten zien, om te bepalen of ze fit genoeg zijn. Klinkt heel mooi natuurlijk, in de praktijk komt het er vaak op neer dat de lijst ’s avonds om 7 uur gemaakt wordt en dat de patiënten niet altijd meer gezien worden. Maar t is in ieder geval beter. Als er teveel patiënten zijn worden ze meteen al gecancelled en opnieuw geboekt voor een later tijdstip. De lijst wordt nu vaker afgerond.

F.
Steriliteit op OK verbeteren.
Lastige. Mensen op de OK zijn vrij laks in de omgang met steriliteit, niemand controleert echt, ook al weten ze best hoe t moet. De OK deur staat altijd open, ramen staan open, maar ook dingen worden op een verkeerde manier bewaard waardoor de steriliteit niet optimaal is. Iemand die steriel staat raakt vaak iets niet-steriels aan, maar denkt er niet aan daar wat aan te doen. De operatie wordt gewoon voortgezet. Niet zo best dus.
Ik heb geprobeerd deze mentaliteit te veranderen. Het is wel enigszins gelukt. Maar t belangrijkste is dat er nu een officieel infectie-preventie team is opgericht en die zijn nu in het hele ziekenhuis druk bezig met assessments van de infectie-preventie op de verscheidene afdelingen inclusief de OK. En zij zien ook dat t niet best is. En ze gaan nu een plan van aanpak opstellen. Er wordt dus hard aan gewerkt. T Eindresultaat zal ik alleen niet meer meemaken.

Jeetje, dit wordt al een veel te lang verhaal. In een volgend bericht zal ik wel verder gaan, want iedereen is al in slaap gevallen of afgehaakt… Hoop dat jullie t toch een beetje interessant vinden.

Liefs Marieke